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Saint-Antonin
Saint-Augustin-de-Desmaures
Saint-Augustin-de-Woburn
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Saint-Basile-le-Grand
Saint-Bruno-de-Montarville
Saint-Césaire
Saint-Charles-Borromée
Saint-Colomban
Saint-Constant
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Sainte-Agathe-des-Monts
Sainte-Anne-de-Beaupré
Sainte-Anne-de-Bellevue
Sainte-Anne-des-Monts
Sainte-Anne-des-Plaines
Sainte-Brigitte-de-Laval
Sainte-Catherine
Sainte-Catherine-de-la-Jacques-Cartier
Sainte-Julie
Sainte-Marguerite-du-Lac-Masson
Sainte-Marie
Sainte-Marthe-sur-le-Lac
Sainte-Thérèse
Saint-Eustache
Saint-Félicien
Saint-Gabriel
Saint-Georges
Saint-Honoré
Saint-Hyacinthe
Saint-Jean-sur-Richelieu
Saint-Jérôme
Saint-Joseph-de-Beauce
Saint-Joseph-de-Sorel
Saint-Lambert
Saint-Lazare
Saint-Lin–Laurentides
Saint-Marc-des-Carrières
Saint-Ours
Saint-Pamphile
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Hong-Kong
Hongrie
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Île de Man
Île Norfolk
Îles Åland
Îles Caïmanes
Îles Cocos (Keeling)
Îles Cook
Îles Féroé
Îles Malouines
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turks et Caïques
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Îles Vierges des États-Unis
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Islande
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République du Congo
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Zimbabwe
États si au USA
États si au USA
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District de Columbia
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Louisiane
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Mississippi
Missouri
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Nevada
New Hampshire
New Jersey
Nouveau-Mexique
New York
Caroline du Nord
Dakota du Nord
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvanie
Rhode Island
Caroline du Sud
Dakota du Sud
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginie
Washington
Virginie-Occidentale
Wisconsin
Wyoming
Provinces
(Nécessaire)
Provinces
Alberta
Colombie-Britannique
Île-du-Prince-Édouard
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Nouvelle-Écosse
Ontario
Québec
Saskatchewan
Terre-Neuve-et-Labrador
Nunavut
Territoires du Nord-Ouest
Yukon
Date de départ
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Date de retour
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Notes
Avez-vous une assurance complémentaire?
(Nécessaire)
Avez-vous une assurance complémentaire?
Oui
Non
Nombre de jours couvert par l'assurance complémentaire?
Nom de l'assurance complémentaire
Questionnaire de Santé
Il est très important de bien lire chaque questions sans quoi la soumission ne sera pas représentative, s'il vous plait, bien détailler sous les questions auxquels vous avez répondu Oui.
Avez-vous eu la covid-19 récemment ?
(Nécessaire)
Avez-vous eu la COVID-19 récemment ?
Oui
Non
Préciser la date de la covid-19
(Nécessaire)
Fumer des produits contenant du tabac ou vapoteuse contenant de la nicotine?
(Nécessaire)
Fumer des produits contenant du tabac ou vapoteuse contenant de la nicotine?
Oui
Non
Nommez tous vos médicaments incluant l'aspirine, pompes-inhalateurs, vitamines etc. ainsi que la raison de la prise de médicament - Exemple: Condition - Médicaments - Date ( Pression - Bisoprolol + 12 mois ou date du changement si moins de 12 mois ) sans quoi la soumission ne pourra pas être réaliste- si aucun médicaments inscrire AUCUN
(Nécessaire)
Combien de médicaments avez-vous?
(Nécessaire)
Combien de médicaments vous sont-ils actuellement prescrits, en incluant les inhalateurs, l'Aspirine, médicaments pour l'ostéoporose et les médicaments prescrits ''au besoin"? (Ne pas tenir compte des : crèmes, gouttes et les hormones pour la ménopose.)
0 à 4
5 à 7
8 à 10
11 ou 12
13 et +
Au cours de votre vie, avez-vous déjà eu des problèmes vasculaires ou neurologiques (AVC, ICT, Thrombose, Alzheimer, Parkinson, Blocages, Anévrisme, Phlébite, Embolie Pulmonaire, etc) ?
(Nécessaire)
Au cours de votre vie, avez-vous déjà eu des problèmes vasculaires ou neurologiques (AVC, ICT, Thrombose, Alzheimer, Parkinson, Blocages, Anévrisme, Phlébite, Embolie Pulmonaire, etc) ?
Oui
Non
Quels problèmes?
Quels problèmes et date ou année?
Au cours de votre vie, avez-vous déjà eu des problèmes cardiaques, svp préciser?
(Nécessaire)
Au cours de votre vie, avez-vous déjà eu des problèmes cardiaques (infarctus, date d'installation d'un stent ou de plusieurs, date des pontages, date des derniers tests cardiaques, toutes informations pertinentes)
Oui
Non
Quels problèmes?
Date ou année si plus de 12 mois?
Avez-vous une pompe de nitro prescrite?
(Nécessaire)
Avez-vous une pompe de nitro prescrite?
Oui
Non
Merci de préciser pour la pompe nitro (date de dernière utilisation, ou jamais utilisé)
(Nécessaire)
Avez-vous déjà eu des troubles pulmonaires (asthme, allergies, emphysème, bronchite, pneumonie ou autres problèmes similaires) ?
(Nécessaire)
Avez-vous déjà eu des troubles pulmonaires (asthme, allergies, emphysème, bronchite, pneumonie ou autres problèmes similaires) ?
Oui
Non
Avez-vous consommé des comprimés contenant de la cortisone ou de la prednisone dans les 24 derniers mois en lien avec une condition pulmonaire?
(Nécessaire)
Avez-vous consommé des comprimés contenant de la cortisone ou de la prednisone dans les 24 derniers mois en lien avec une condition pulmonaire?
Oui
Non
Détaillé les troubles de santé
(Nécessaire)
Avez-vous déjà eu des troubles de diabète, pression, cholesterol, cancer, prostate ou autres problèmes graves ?
(Nécessaire)
Avez-vous déjà eu des troubles de diabète, haute pression, cholestérol, cancer, prostate ou autres problèmes graves ?
Oui
Non
Détaillé les troubles de santé
(Nécessaire)
Avez-vous déjà eu des troubles gastro-intestinaux ou troubles des reins (pierres rénale, vésicule biliaire, ulcères, Maladie de Crohn ou autres) ?
(Nécessaire)
Avez-vous déjà eu des troubles gastro-intestinaux ou troubles des reins (pierres rénale, vésicule biliaire, ulcères, Maladie de Crohn ou autres) ?
Oui
Non
Détaillez
(Nécessaire)
Avez-vous déjà été diagnostiqué pour de la Fibromyalgie?
(Nécessaire)
Avez-vous déjà été diagnostiqué pour de la Fibromyalgie?
Oui
Non
Avez-vous déjà été diagnostiqué pour de l'ostéoporose?
(Nécessaire)
Avez-vous déjà été diagnostiqué pour de l'ostéoporose?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu d’autres maladies connues ou déjà diagnostiquées?
(Nécessaire)
Avez-vous déjà eu d’autres maladies connues ou déjà diagnostiquées?
Oui
Non
Détaillez
(Nécessaire)
Avez-vous eu un changement dans votre état de santé dans les 12 derniers mois (incluant: changement de posologie, augmentation,diminution,arrêt ou début d'un médicament, nouveau diagnostic etc)
(Nécessaire)
Répondre ici s.v.p.
Oui
Non
Détails des changements et dates?
(Nécessaire)
Date
(Nécessaire)
Dans les 12 derniers mois avez-vous été visiter une urgence ou été hospitalisé? (chirurgie d'un jour également ex: cataractes, genoux, hanche, etc)
(Nécessaire)
Dans les 12 derniers mois avez-vous été visiter une urgence ou été hospitalisé? (chirurgie d'un jour également ex: cataractes, genoux, hanche, etc)
Oui
Non
Détails de la visite à l'urgence, hospitalisation ou chirurgie et la date de l'opération/visite/durée si il y a lieu?
(Nécessaire)
Date
(Nécessaire)
Êtes-vous en attente d’investigation, de résultats de tests ou de chirurgie ?
(Nécessaire)
Êtes-vous en attente d’investigation, de résultats de tests ou de chirurgie ?
Oui
Non
Détails de la visite à l'urgence, hospitalisation ou chirurgie et la date de l'opération/visite/durée si il y a lieu?
(Nécessaire)
Avez-vous eu un examen de routine au cours des 18 derniers mois?
(Nécessaire)
Avez-vous eu un examen de routine au cours des 18 derniers mois?
Oui
Non
Préférez-vous recevoir votre cotation par courriel ?
(Nécessaire)
Préférez-vous recevoir votre cotation par courriel ?
Oui
Non
Préférez-vous recevoir votre cotation par téléphone ?
(Nécessaire)
Préférez-vous recevoir votre cotation par téléphone ?
Oui
Non
Si la déclaration est mal remplie ou manque d'informations, vous recevrez un appel/courriel pour certaines précisions. Toutes fausses déclarations peuvent résulter d'un non-paiement en cas de réclamation. Si vous n'êtes pas certain de votre déclaration, appelez-nous pour parler de votre situation à une représentante qui ajustera la déclaration avec vous.
Je reconnais avoir rempli cette déclaration en toute connaissance des conséquences en cas de fausse déclaration médicale qui pourrait résulter d'un refus de paiement de l'assureur en cas de réclamations.
(Nécessaire)
Oui
Non
Je ne suis pas certain(e) de connaître les conséquences
Vous recevrez votre cotation dans les 24h ouvrables. Merci de votre confiance!
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